Ik ben
De cliëntMedewerker van instantieFamilie van de cliënt

Naam instantie (alleen wanneer je een medewerker van instantie bent)

Jouw naam (verplicht)

E-mail adres (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Gezinssamenstelling
GehuwdSamenwonendAlleenstaandAlleenstaand met minderjarige kind(-eren)Alleenstaand met meerderjarige kind(-eren)Anders

Waarom wens je een bewindvoerder?
Ik ben door lichamelijke of psychische reden(en) niet in staat mijn eigen financiën te regelenIk heb schulden en kom hier zelfstandig niet meer uitIk kan niet met geld omgaanAnders

Schulden en inkomen

Heb je een schuldenregeling?
NeeJa, MSNPJa, WSNP

Heb je een mentor?
JaNee

Je inkomen
Ik ontvang salarisIk ontvang een bijstandsuitkeringIk ontvang een arbeidsongeschiktheidsuitkeringIk ontvang een AOW uitkeringAnders

Is er sprake van loonbeslag?
JaNee

De hoogte van mijn maandelijkse inkomen zonder toeslagen is

Overige geldontvangsten (Meerdere keuzes mogelijk)
HuurtoeslagZorgtoeslagKindgebondenbudgetKinderopvangtoeslagKinderbijslagAlimentatiePartneralimentatieKindalimentatie